پایان نامه ارشد:مقایسه اثربخشی دو هفته‌ای و سه هفته‌ای درمان با پردنیزولون در بیماران پورپورای ایمنی ترومبوسیتوپنیک بیمارستان خوانساری

دانلود متن کامل پایان نامه مقطع دکترای تخصصی در رشته داخلی

عنوان : مقایسه اثربخشی دو هفته‌ای و سه هفته‌ای درمان با پردنیزولون در بیماران پورپورای ایمنی ترومبوسیتوپنیک بیمارستان خوانساری

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی ـ درمانی اراک

دانشکده پزشکی

 پایان نامه :

پایان نامه جهت دریافت درجه دکترای تخصصی در رشته داخلی

 عنوان :

مقایسه اثربخشی دو هفته‌ای و سه هفته‌ای درمان با پردنیزولون در بیماران پورپورای ایمنی ترومبوسیتوپنیک بیمارستان خوانساری

 

استاد راهنما :

دکتر علی آرش انوشیروانی

(فوق تخصص هماتولوژی و انکولوژی،استادیار  دانشگاه علوم پزشکی اراک)

اساتید مشاور :

دکتر کامران مشفقی

(فوق تخصص هماتولوژی و انکولوژی، استادیار دانشگاه علوم پزشکی اراک)

دکتر محمد رفیعی

(دکترای آمار حیاتی، دانشیار دانشگاه علوم پزشکی اراک)

سال 91-90

برای رعایت حریم خصوصی نام نگارنده پایان نامه درج نمی شود(در فایل دانلودی نام نویسنده موجود است)تکه هایی از متن پایان نامه به عنوان نمونه :(ممکن است هنگام انتقال از فایل اصلی به داخل سایت بعضی متون به هم بریزد یا بعضی نمادها و اشکال درج نشود ولی در فایل دانلودی همه چیز مرتب و کامل است)فهرست مطالبعنوان .............................................................................................................. صفحه فصل اول : مقدمه1-1- بیان مسئله. 21-2- کلیات... 51-2-1- پلاکت... 51-2-2- ترومبوسیتوپنی.. 61-2-3-  رویکرد به بیمار ترومبوسیتوپنی.. 71-2-4- ترومبوسیتوپنی ناشی از عفونت... 91-2-5- ترومبوسیتوپنی ناشی از دارو. 101-2-6- پورپورای ایمنی ترومبوسیتوپنیک (ITP) 101-2-7-  علائم ITP. 111-2-8- تشخیص ITP. 121-2-9- درمان ITP. 131-2-9-1- انتخاب بیماران. 151-2-9-2- گلوکوکورتیکوئیدها 171-2-9-3- روگام. 171-2-9-4- IV IgG.. 171-2-9-5-رتیوکسی ماب... 181-2-9-6- اسپلنکتومی.. 181-2-9-7- آگونیست گیرنده TPO.. 181-2-10- پردنیزولون. 191-2-10-1- موارد استفاده 201-2-10-2- عوارض جانبی پردنیزولون. 211-2-10-3- کنتراندیکاسیونهای پردنیزولون. 221-2-10-4- تداخلات... 221-3- اهداف... 231-3-1- هدف اصلی.. 231-3-2- اهداف ویژه 231-3-3- اهداف کاربردی.. 231-4- سئوالات... 241-5- فرضیات... 241-6- تعریف واژه‌ها 25 فصل دوم : بررسی متون 2-1- مروری بر مطالعات انجام شده 28 فصل سوم : مواد و روش کار 3-1- نوع مطالعه و جامعه مورد آزمون.... 343-2- روش نمونه گیری.. 343-3- زمان و مکان مطالعه. 353-4- روش و تکنیک کار. 363-5- مشکلات و محدودیتها 373-6- راه حل رفع مشکلات... 373-7- روش آماری و تجزیه و تحلیل اطلاعات... 373-8- جدول متغیرها 383-9- ملاحظات اخلاقی.. 39 فصل چهارم : یافته‌ها 4-1- نتایج.. 414-2- جداول. 44 فصل پنجم : بحث و نتیجه‌گیری 5-2- نتیجه گیری.. 505-3- پیشنهادات... 51  فهرست جداولعنوان .............................................................................................................. صفحه جدول 4-1 : توزیع میانگین پلاکت در درمان دو هفته‌ای و سه هفته‌ای با پردنیزولون. 44جدول 4-2 : توزیع میانگین سنی در گروه درمان 2 هفته‌ای و 3 هفته‌ای با پردنیزولون. 45جدول 4-3 : توزیع فراوانی جنسی بیماران مورد مطالعه در گروه درمان 2 هفته‌ای با پردنیزولون  46جدول 4-4 : توزیع فراوانی جنسی بیماران مورد مطالعه در گروه درمان 3 هفته‌ای با پردنیزولون  47جدول 4-5 : مقایسه عوارض در درمان 2 هفته‌ای و 3 هفته‌ای با پردنیزولون. 48 فصل اولمقدمه1-1- بیان مسئلهپورپورای ترومبوسیتوپنیک ایمنی (نام دیگر آن پورپورای ترومبوسیتوپنیک ایدیوپاتیک است) یک اختلال اکتسابی است که تنها 2 کرایتریا برای تشخیص این بیماری مورد نیاز است :
  • تنها ترومبوسیتوپنی وجود داشته باشد و سایر یافته در شمارش کامل سلولهای خونی (CBC) و لام خون محیطی نرمال باشد.
  • سایر شرایط کلینیکی با تظاهرات مشابه مثل لوپوس اریتماتوی سیستمیک(SLE) ، سندرم آنتی‌ فسفولیپید و لوکمی لمفوئید مزمن (Cll) وجود نداشته باشد، بیمارانی که دارای شرایط فوق می‌باشند به عنوان مبتلایان به ترومبوسیتوپنی ایمنی ثانویه در نظر گرفته می‌شوند(6).
اتیولوژی ITP مشخص نیست ولی به نظر می‌رسد در اثر عوامل ژنتیکی و اکتسابی باشد(6، 7و8).بعضی از موارد ITP با عفونتهای ویروسی قبلی ارتباط دارند، احتمال دارد آنتی‌بادیهای ضد ویروسی تولید شده به صورت واکنش متقاطع بر گلیکوپروتئین IIIa / IIb پلاکتها اثر کنند. عفونت با HIV ، HCV ، CMV و VZV ممکن است با چنین آنتی‌بادیهایی در ارتباط باشند و بدین ترتیب باعث بروز ITP ثانویه شوند(9).ITP یک اختلال خونریزی دهنده ی اکتسابی شایع است که شیوع آن در بچه‌ها بیشتر از بالغین است(10).شیوع سالانه ITP در بالغین 22 مورد از هر یک میلیون نفر در سال بوده است(11).شیوع ITP 39 تا 44 نفر در هر میلیون نفر در سال به ترتیب در مردان و زنان بوده است(12).شیوع ITP در یک مقاله دیگر 100-50 مورد از هر یک میلیون نفر در سال ذکر شده است (13). در بسیاری از گزارشات نشان داده شده که حدود 70% بیماران ITP زن هستند و 72% از این زنان زیر 40 سال هستند اما در مطالعه ی دانمارک اختلاف جنس در شیوع ITP فقط در افراد زیر 60 سال است(11).اختلاف مشخصی در علایم بالینی ITP بین بیماران وجود ندارد، اگر چه شروع ITP ممکن است حاد و ناگهانی باشد، اغلب موارد شروع موذیانه‌ای دارد(14). خونریزی در بیماران علامتدار می‌تواند از پتشی و کبود شدگی آسان تا انواع خونریزی شدید باشد و علایم خونریزی ترومبوسیتوپنی بیشتر به صورت خونریزی‌ جلدی مخاطی است(14).در بیماران با ترومبوسیتوپنی ناشی از ITP پتشی، پورپورا، کبود شدگی آسان، اپیستاکسی، خونریزی لثه و منوراژی شایع است، خونریزی گوارشی شدید و هماچوری آشکار نادر و خونریزی داخل مغزی (ICH) خیلی ناشایع است(14) تظاهرات کلینیکی ترومبوسیتوپنی خیلی مرتبط با سن است، بیماران مسن‌تر ممکن است علایم خونریزی شدید مثل خونریزی گوارشی و ICH به علت شرایطی مثل HTN داشته باشند (15).هیچ تست استاندارد طلایی که بتواند تشخیص ITP را ثابت کند وجود ندارد، تشخیص با رد سایر علل ترومبوسیتوپنی می‌باشد(16).تنها بیماران با ترومبوسیتوپنی شدید (پلاکت کمتر از 20 هزار) بایستی به علت خطر خونریزی درمان شوند(17). درمان معمولاً شامل پردنیزولون با دوز mg/kg/day1 است، قدم اول درمان در ITP پردنیزولون بوده و استروئید به پیشگیری از خونریزی و کاهش تخریب پلاکت کمک می‌کند(18).بیشتر بیماران ITP به درمان با پردنیزولون در طی 2 هفته پاسخ می‌دهند و پاسخ عمده در طی هفته ی اول درمان می‌باشد. طول مدت درمان اولیه با پردنیزولون بوسیله پاسخ شمارش پلاکتها تعیین می‌شود، اگر تعداد پلاکتها سریع نرمال شود پردنیزولون taper و قطع می‌شود(17).بطور معمول استروئید در حدود 6-3 هفته به بیماران داده می‌شود. بطور معمول با تجویز استروئید افزایش پلاکت در طی 3-2 هفته اتفاق می‌افتد(19).در یک مقاله دیگر ذکر شده که حدود 66% بیماران پاسخ نسبی یا کامل به استروئید می‌دهند و بیشتر این پاسخ در پایان هفته ی اول دیده می‌شود(20).توکسیسیتی با گلوکوکورتیکوئیدها یکی از شایعترین علل یاتروژنیک بیماری مرتبط با بیماری التهابی مزمن است. تعدادی از عوارض جانبی گلوکوکورتیکوئیدها شامل :عوارض پوستی و بافت نرم مثل پورپورا، عوارض چشم مثل کاتاراکت، عوارض کاردیوواسکولار مثل پرفشاری خون (HTN)، عوارض گوارشی مثل گاستریت، عوارض رنال مثل هیپوکالمی، عوارض ادراری – تناسلی (Gu) مثل آمنوره، عوارض استخوان مثل استئونکروز، عوارض عضلانی مثل میوپاتی، عوارض عصبی روانی مثل افسردگی، عوارض اندوکرین مثل دیابت و عوارض عفونی مثل افزایش ریسک عفونتهای تیپیک است(21).توکسیسیتی گلوکوکورتیکوئیدها مرتبط با دوز متوسط مصرف و طول دوره ی استفاده از آنهاست(22).پس با توجه به عوارض جانبی استروئیدها و با توجه به اثر پردنیزولون در افزایش پلاکت بعد از 3-2 هفته از تجویز آن و با توجه به اینکه بعد از 2 هفته درمان با پردنیزولون نیازی به taper کردن نمی‌باشد در حالیکه بعد از 3 هفته باید tapering انجام شود که ریسک عوارض را افزایش می‌دهد، ما بر آن شدیم که مقایسه‌ای بین درمان 2 هفته‌ای و 3 هفته‌ای پردنیزولون در ITP انجام دهیم.تعداد صفحه :72قیمت : 14000تومان

بلافاصله پس از پرداخت ، لینک دانلود پایان نامه به شما نشان داده می شود

و در ضمن فایل خریداری شده به ایمیل شما ارسال می شود.

پشتیبانی سایت :        09309714541 (فقط پیامک)        info@arshadha.ir

در صورتی که مشکلی با پرداخت آنلاین دارید می توانید مبلغ مورد نظر برای هر فایل را کارت به کارت کرده و فایل درخواستی و اطلاعات واریز را به ایمیل ما ارسال کنید تا فایل را از طریق ایمیل دریافت کنید.

--  -- --

مطالب مشابه را هم ببینید

فایل مورد نظر خودتان را پیدا نکردید ؟ نگران نباشید . این صفحه را نبندید ! سایت ما حاوی حجم عظیمی از پایان نامه های دانشگاهی است. مطالب مشابه را هم ببینید. برای یافتن فایل مورد نظر کافیست از قسمت جستجو استفاده کنید. یا از منوی بالای سایت رشته مورد نظر خود را انتخاب کنید و همه فایل های رشته خودتان را ببینید