پایان نامه : مقایسه تغییرات فشار داخل شکمی در وضعیت صفر، 15 و 30 درجه سر تخت در بیماران بستری در بخش های مراقبت ویژه مراکز آموزشی درمانی شهر رشت در سال 91-1390

دانلود متن کامل پایان نامه مقطع کارشناسی ارشد رشته پرستاری

گرایش : مراقبت ویژه

عنوان : مقایسه تغییرات فشار داخل شکمی در وضعیت صفر، 15 و 30 درجه سر تخت در بیماران بستری در بخش های مراقبت ویژه مراکز آموزشی درمانی  شهر رشت در سال 91-1390

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی گیلان

دانشکده پرستاری و مامایی شهید بهشتی رشت

پایان نامه جهت اخذ مدرک کارشناسی ارشد پرستاری مراقبت ویژه

عنوان:

مقایسه تغییرات فشار داخل شکمی در وضعیت صفر، 15 و 30 درجه سر تخت در بیماران بستری در بخش های مراقبت ویژه مراکز آموزشی درمانی  شهر رشت در سال 91-1390

استاد راهنما :

سر کار خانم طاهره خالق دوست

اساتید مشاور :

جناب آقای محمد رضا یگانه

جناب آقای دکتر احسان کاظم نژاد لیلی

جناب آقای دکتر علی اشرف

خرداد 1391

برای رعایت حریم خصوصی نام نگارنده پایان نامه درج نمی شود

(در فایل دانلودی نام نویسنده موجود است)

تکه هایی از متن پایان نامه به عنوان نمونه :

(ممکن است هنگام انتقال از فایل اصلی به داخل سایت بعضی متون به هم بریزد یا بعضی نمادها و اشکال درج نشود ولی در فایل دانلودی همه چیز مرتب و کامل است)

مقدمه: افزایش فشار داخل شکمی(IAP) به عنوان عامل خطر مستقل مرگ ومیر در بین بیماران بخش های مراقبت ویژه شناخته شده است و شیوع هیپرتانسیون داخل شکمی (IAH ) تا 58درصد نیز گزارش می گردد. تأثیر تغییر در وضعیت بدن (بالا بردن سر تخت ) بر روی صحت اندازه گیری IAP ، به منظور کاهش خطر پنومونی وابسته به ونتیلاتور هنوز به طور کامل شناخته نشده است.

هدف: این پژوهش به منظورمقایسه تغییرات IAP در وضعیت صفر ، 15 و30 درجه سر تخت در بیماران بستری در بخش های مراقبت ویژه انجام شده است.

مواد وروش: در این مطالعه نیمه تجربی اندازه گیری IAP به روشkorn      هر 8 ساعت به مدت 24 ساعت  در سه وضعیت صفر ، 15 و 30 درجه سر تخت بر روی 76 بیمارتحت تهویه مکانیکی بالای 18 سال بستری در بخش مراقبت ویژه که معرض خطر IAH  قرار داشتند ، انجام شد.سپس میانگین  IAP  در 24 ساعت و محدوده توافق و میزان خطای با استفاده از آزمون بلند وآلتمن  بر اساس محدوده ذکر شده  انجمن جهانی سندرم کمپارتمان شکمی  ( 4- تا 4+ و 1 میلی متر جیوه ) مقایسه گردید.

نتایج : یافته­ها نشان داد که با افزایش زاویه سر تخت IAP از نظر آماری افزایش پیدا   می کند.(0001/0>P) آزمون بلند و آلتمن میزان خطا و محدوده توافق را بین زوایای 15- 0 ] 13/1 و 76/2- تا 94/4 [  و بین زوایای 30-0 ] 66/2 و 66/1- تا 89/6[ نشان داد.

نتیجه گیری : بالا بردن سر تخت منجر به افزایش معنی دار در اندازه گیری  IAPمی گردد و تا زمانی که با انجام پژوهش های بیشتر دلایل و صحت اندازه گیری IAP در وضعیت های غیر از صفر مشخص نشده باشد، توصیه می گردد در صورت تحمل بیمار اندازه گیریIAP در وضعیت صفر درجه انجام شود ودر غیر این صورت به این  تفاوت  توجه شود.

کلید واژه: افزایش فشار خون درون شکمی ، بخش مراقبت ویژه ، بیماران بستری

 

فهرست مطالب

عنوان                                                                                                                           صفحه

فصل اول: کلیات

 

1- 1  مقدمه (بیان مسئله)………………………………………………………………………………………………………………………..2

1-  2 اهداف پژوهش (هدف کلی و اهداف ویژه)………………………………………………………………………………………6

1- 3 فرضیه پژوهش ……………………………………………………………………………………………………………………………..7

1-4 تعاریف علمی واژه ها………………………………………………………………………………………………………………………7

1-5 تعاریف عملی واژه ها………………………………………………………………………………………………………………..8

1-6 پیش فرض ها……………………………………………………………………………………………………………………………9

1-7 محدودیت های پژوهش……………………………………………………………………………………………………………..9

 

فصل دوم: زمینه و پیشینه تحقیق

2-1 چهارچوب پژوهش………………………………………………………………………………………………………………….11

2-2 مروری بر مطالعات انجام شده ………………………………………………………………………………………………27

 

فصل سوم: روش اجرای تحقیق

1-3 روش پژوهش…………………………………………………………………………………………………………………………42

2-3 نوع پژوهش……………………………………………………………………………………………………………………………42

3-3 جامعه پژوهش…………………………………………………………………………………………….42

3-4 نمونه گیری……………………………………………………………………………………………….42

3-5 روش نمونه گیری……………………………………………………………………………………….42

3-6 مشخصات واحدهای مورد پژوهش……………………………………………………………………43

3-7 محیط پژوهش…………………………………………………………………………………………….43

3-8 ابزار گرد آوری داده ها………………………………………………………………………………….43

3-9 اعتبار علمی یا روایی ابزار………………………………………………………………………………44

3-10 روش کاربردآوری داده ها…………………………………………………………………………….44

3-11 روش های تجزیه وتحلیل آماری داده ها…………………………………………………………….45

3-12 ملاحظات اخلاقی………………………………………………………………………………………..47

 

فصل چهارم:نتایج پژوهش:

4-1 یافته های پژوهش………………………………………………………………………………………..49

4-2جداول و نمودارها…………………………………………………………………………………………50

 

فصل پنجم: بحث وبررسی یافته ها

5-1 تجزیه وتحلیل یافته ها…………………………………………………………………………………..79

5-2 نتیجه گیری نهایی………………………………………………………………………………………..87

5-3 کاربرد یافته ها……………………………………………………………………………………………89

5-4 پیشنهادات برای پژوهش های بعدی……………………………………………………………………90

5-6 منابع ومأخذ……………………………………………………………………………………………….91

پیوست ها

فهرست جداول فصل چهار

جدول 4-1 : توزیع واحدهای مورد پژوهش بر حسب سن……………………………………………….50

جدول 4-2 : توزیع واحدهای مورد پژوهش بر حسب جنس……………………………………………..50

جدول 4-3 : توزیع واحدهای مورد پژوهش بر حسب BMI …………………………………………….51

جدول 4-4 : توزیع واحدهای مورد پژوهش برحسب تشخیص بیماری…………………………………51

جدول 4-5 : توزیع واحدهای مورد پژوهش بر حسب مد دستگاه ونتیلاتور……………………………52

جدول 4-6 : میانگین وانحراف معیار واحدهای مورد پژوهش بر حسب طول مدت بستری ، SOFA و          متغیر های فشاری :…………………………………………………………………………………………… 53

جدول 4-7 : میانگین وانحراف معیارIAP واحدهای مورد پژوهش بر حسب زوایای مختلف سر تخت                 به تفکیک دفعات اندازه گیری …………………………………………………………………………………54

جدول 4-8 : تغییرات IAP در سه وضعیت صفر ، 15 و30 درجه بر اساس درجه بندی هیپرتانسیون

داخل شکمی …………………………………………………………………………………………………….56

جدول 4-9 : مقایسه میانگین وانحراف معیارIAP بر حسب گرو های سنی به تفکیک وضعیتهای             مختلف­سرتخت……………………………………………………………………………………………………….58

جدول 4-10 : مقایسه تغییرات IAP بین زوایای 15-0 و 30-0 بر حسب سن واحدهای مورد پژوهش…60

جدول 4- 11 : مقایسه میانگین وانحراف معیار IAP بر حسب جنس به تفکیک زوایای مختلف سر تخت..61

جدول 4- 12 : مقایسه متوسط تغییرات IAP بین زوایای 15-0 و 30-0 بر حسب جنس …………………63

جدول 4- 13 : مقایسه میانگین وانحراف معیار IAP بر حسب گروه های BMI به تفکیک زوایای مختلف

سرتخت……………………………………………………………………………………………………………….64

جدول  4-14: مقایسه متوسط تغییرات IAP بین زوایای 15-0 و 30-0 سر تخت بر حسب گروه های          BMI………………………………………………………………………………………………………………….66

جدول 4 – 15 : مقایسه اختلاف IAP در سه زوایه مختلف سر تخت بین گرو های BMI ………………..67

جدول  4 – 16 : مقایسه میانگین وانحراف معیار IAP بر حسب تشخیص بیماری به تفکیک زوایای مختلف سرتخت……………………………………………………………………………………………………………….68

جدول 4- 17 : مقایسه متوسط تغییرات IAP بین زوایای 15- 0 و 30 – 0 سر تخت بر حسب تشخیص      بیماری………………………………………………………………………………………………………………..70

جدول 4 – 18: مقایسه میانگین وانحراف معیار IAP بر حسب مد دستگاه ونتیلاتور به تفکیک زوایای مختلف  سر تخت……………………………………………………………………………………………………71

جدول 4 -19 : مقایسه تغییرات IAP بین زوایای 15- 0 و 30 -0 بر حسب مد دستگاه ونتیلاتور ………73

جدول 4 – 20 : ضریب همبستگی پیرسون متغیرهای IAP و تغییرات آن در زوایای مختلف سر تخت….74

جدول 4 – 21 : محدوده توافق و میزان خطای IAP  بین زوایای مختلف سر تخت………………………..75

فهرست نمودار های فصل چهار :

نمودار 4- 1 : تغییرات فشار داخل شکمی از زاویه صفر درجه به سمت زاویه 30 درجه …………………55

نمودار 4- 2 : تغییرات فشار داخل شکمی بر اساس درجه بندی هیپرتانسیون داخل شکمی در سه زاویه صفر ، 15 و 30 درجه …………………………………………………………………………………………….57

نمودار4_3 : روند  و مقدار تغییرات فشار داخل شکمی در زوایای مختلف سر تخت بر حسب گروه های سنی واحدهای مورد پژوهش……………………………………………………………………………………..59

نمودار 4_4 : روند ومقدار تغییرات فشار داخل شکمی  در زوایای مختلف بر حسب جنس واحدهای مورد پژوهش……………………………………………………………………………………………………………….62

نمودار 4 _ 5 : : روند ومقدار تغییرات فشار داخل شکمی در زوایای مختلف سر تخت بر حسب گروه های BMI واحدهای مورد پژوهش……………………………………………………………………………………65

نمودار 4 _ 6 : : روند ومقدار تغییرات فشار داخل شکمی در زوایای مختلف سر تخت بر حسب تشخیص  بیماری واحدهای مورد پژوهش………………………………………………………………………………….69

نمودار 4 _ 7 : روند ومقدار تغییرات فشار داخل شکمی در زوایای مختلف سر تخت بر حسب مد دستگاه  ونتیلاتور …………………………………………………………………………………………………………….72

نمودار 4 – 8 : محدوده توافق و میزان خطا بین زوایای 15 و 0 درجه سر تخت …………………………..76

نمودار 4 – 9 : محدوده توافق و میزان خطا بین زوایای 30 و 0 درجه سر تخت …………………………..77

بیان مسئله :

فشار داخل شکمی (  [1](IAPبه شکل فزاینده ای به عنوان یک عامل مهم  فیزیولوژیکی در بیماران بخش مراقبت ویژه مورد توجه قرار گرفته است (2،1). افزایش فشار داخل شکمی یک فرایند خاموش بالینی است که تا وقتی به طور کامل پیشرفت نکند تشخیص داده نمی شود .انجمن جهانی سندرم کمپارتمان شکمی (WSACS)[2] میزان بروز هیپرتاسیون داخل شکمی [3](IAH)در بیماران بخش­های مراقبت­ ویژه از               18درصد  تا8/58 درصد و در بیماران بدحال داخلی وجراحی 65 – 4/54 درصد بیان کرده است (2 ) . این دامنه وسیع در محیط های بالینی مختلف( جراحی یا داخلی ) ، وضعیت بیمار ( تروما ، سوختگی، بیماران بعد از عمل )  ، تنوع روش های اندازه گیری IAP و نیز عددی که برای تعریف هپیرتاسیون داخل شکمی انتخاب می شود ( 25-12 میلی مترجیوه ) متفاوت است (3).  از این رو  IAHبه عنوان یک سندرم دیسترس حاد تنفسی ((ARDS[4]  شکمی شناخته می شود(4). افزایش فشار داخلی شکمی نتایج و اثرات مختلف و مخربی برروی بافتهای اطراف و ارگانهای دیگر بدن دارد . اثر ایسکمیک وقتی IAP به 10 میلی متر جیوه و یا بیشتر برسد رخ می دهد .اما وقتی فشار به 20 میلی متر جیوه و بالاتر رسید ، آسیب ارگانی غیر قابل برگشت رخ می دهد سندرم کمپارتمان شکمی ایجاد می گردد (4،2) .

تحقیق رین تام[5] و همکاران نشان داد که میزان مرگ و میر درروز بیمارن مبتلا به IAH   بستری در بخش مراقبت ویژه در مقایسه با بیماران بدون ابتلاء به IAH در طی 28 روز  به ترتیب 9/37 در مقابل  1/19 و در طی 90 روز 7/53 در مقابل 8/35 بود ، IAH اولیه به عنوان عامل  خطر مستقل مرگ و میر شناخته شده است (5).

مطالعات نشان داده است که با پایش IAP در بیماران بستری در بیمارستان وبه بخصوص بیماران بستری در بخش های مراقبت ویژه طول مدت بستری بین 10 تا 13 روز کاهش پیدا می کند و بدنبال آن روازانه 2000 دلار صرفه جویی در هزینه های درمان می گردد. با درمان  و مراقبت به موقع و زود هنگام در بیماران  مبتلاء به IAH  به ازای هر بیمار مبتلاء 10000 تا 20000 دلار صرفه جویی خواهد شد (2).

یافته­ها در مطالعه کربز[6] نشان داد  که در بیماران تحت تهویه مکانیکی، تنظیم دستگاه تهویه  مکانیکی بخصوص ([7](PEEP باید با توجه به اثرات فشار داخل شکمی برروی قفسه سینه و کمپلیانس ریه ها انجام شود(6). از طرف دیگرفشار داخل شکمی افزایش یافته می تواند یک عامل پیش بینی کننده نارسایی ارگانی و میزان مرگ و میر در این بخش ها باشد (7،3).

اکثر بیماران بخش های مراقبت ویژه تحت تاثیر مانیتورینگ های مختلف همودینامیک مانند (CVP ([8] و ((CO[9] می باشند چیزی که اغلب به آن توجه نمی گردد این مسأله است که اندازه گیری های مختلف همودینامیک تحت تاثیر عوامل دیگری مثل تهویه مکانیکی وIAP می باشند (9،7،8 ) . علیرغم شیوع بالای IAH و اهمیت ACS و کنترل آن در بیماران بستری در بخش های مراقبت ویژه ، اندازه گیری فشار داخل شکمی کمتر مورد توجه قرار گرفته است و این در حالی است که  اگر سندرم کمپارتمان شکمی و عوارض شدید آن رخ دهد تنها درمان جراحی برای کاهش فشار داخل شکمی کاربرد دارد . بنابراین تشخیص زود رس برای مداخله کافی و کنترل آسیب ضروری می باشد ( 3 ) .

بررسی و اندازه گیری فشار داخل شکمی همانند سایر بررسی های پارامترهای همودینامیک از وظایف پرستار بخش مراقبت ویژه است. کسب مهارت های پرستاری به منظور تشخیص بیماران در معرض خطر IAH اساسی و ضروری می باشد تا با مداخلات غیر جراحی زود هنگام به کاهش IAP و جلوگیری از بروز ACS کمک نماید. تحقیقات نشان داده است که  در 60-40 درصد  موارد معاینات بالینی در تشخیص  IAHدر مقایسه با اندازه گیری فشار داخل شکمی موفق نبوده است(10،11) . اندازه گیری سریال IAP  برای تشخیص و درمان IAH/ACS ضروری است زیرا حساسیت معاینه بالینی تنها 60درصد             می باشد (13،12).

به دلیل اهمیت IAH ، پرستاران باید به طور ویژه ای از فرایند اندازه گیری فشار داخل شکمی و جنبه های مختلف آن آگاه باشند . از طرفی اگر به این امر توجه نشود منجر به بروز اشتباه در سایر اندازه گیری همودینامیک خواهد شد  ( 16،14،15).

 

از این رو طبق توصیه انجمن جهانی سندرم کمپارتمان شکمی ، اندازه گیری روتین در بیماران دارای دو یا چند عامل خطر مثل اتصال به تهویه مکانیکی ، ترانسفوزیون خون بیش از 10 واحد در 24 ساعت ، دریافت مایعات بیش از 5 لیتر در 24 ساعت ، پنومونی[10] ، سپسیس[11] و … باید هر 6-4 ساعت تا زمان حذف عامل خطر انجام شود(17) .

معمولاً وضعیت استاندارد مورد استفاده برای اندازه گیری فشار داخل شکمی صفر درجه می باشد.اما برای بیماران بستری در بخش مراقبت ویژه این وضعیت می تواند عواقب  جبران ناپذیری از جمله پنومونی ، دیسترس تنفسی و … داشته باشد بخصوص وقتی که این اندازه گیری بصورت مداوم صورت گیرد. لذا چالشی که اغلب پرستاران بخش مراقبت ویژه با آن روبرو هستند این مسئله است که هنگام مانیتورینگ همودینامیک بیمار از جمله IAP نیاز است که بیمار حتماً در وضعیت طاقباز قرار گیرد؟(14)

پیشبرد راحتی و آسایش بیمار از طریق مداخلات پرستاری یک جزء جدایی ناپذیر از مراقبت پرستاری در بخش های ویژه است و از وظایف پرستاران می باشد. یکی از جنبه­های راحتی وآسایش بیمار برقراری وضعیت مناسب و راحت برای بیمار می باشد (18 ) .

شواهدی در مقالات درباره تاثیر وضعیت بدن  برروی اندازه گیری فشار داخل شکم وجود دارد ، اما تاثیر درجه ای که معمولاَ برای وضعیت های مختلف زاویه سرتخت در بیماران بخش های مراقبت ویژه استفاده می شود برروی فشار داخل شکم روشن نیست(19). اندازه گیری فشار داخل شکم در وضعیت صفر درجه که وضعیت مطلوب در بیماران بخش مراقبت ویژه نمی باشند ، باعث  می شود که فشار داخل شکم کمتر از میزانی که اغلب اوقات بیماران با آن روبرو هستند ،اندازه گیری گردد( 1،13،15 ).

از سوی دیگر عدم تحمل این وضعیت دربیماران با شرایط خاص منجر به افزایش کاذب IAP خواهد شد (12،11). تحقیقات در زمینه این بیماران، که تحمل چنین وضعیتی را ندارند همانند بیماران مبتلا به نارسایی قلبی ، سندرم دیسترس تنفسی ، سپسیس یا جراحی به اندازه کافی در دسترسی نمی باشد(13). علاوه بر آن قرار گرفتن بیمار در وضعیت خوابیده به پشت بدون بالا آوردن سرتخت حتی برای مدت کوتاه با هدف اندازه گیری فشار داخل شکمی خطر پنومونی­ آسپراسیون را افزایش می­دهد. این وضعیت برخلاف خط مشی­های توصیه شده مرکز کنترل بیماریها برای پیشگیری از این عارضه می باشد در اصول توصیه شده در بیماران بخش های مراقبت ویژه تاکید می­شود تادر صورت عدم ممنوعیت درهمه­زمان ها حداقل30 درجه ­افزایش سرتخت وجود داشته باشد . علت این امر شواهد­ی­ از کاهش پنومونی وابسته به ونتیلاتور است واینکه این وضعیت میزان بروز زخم های فشاری را کاهش می دهد  (14). بنابراین درک تاثیر وضعیت بدن بر اندازه گیری فشار داخل شکمی مهم است بطوریکه اندازه های فشار داخل شکمی می تواند به شکل مناسبی تفسیر گردد (20) .

برخی از مطالعات نشان داده اند که با افزایش سر تخت بیش از 20 درجه فشار داخل شکمی به شکل معنی داری افزایش پیدا خواهد کرد (12) و نیز در مواردیکه بیمار در معرض خطر کمپارتمان شکمی قرار دارد و فشار داخل شکمی بیش از 20 میلی مترجیوه می باشد ، فشار داخل شکمی می تواند در وضعیت نیمه نشسته اندازه گیری گردد(1). همچنین تحقیقات نشان داده اند که ارتباط فشار داخل شکمی و زاویه سر تخت در مردان و بیماران با شاخص توده بدنی بالاتر معنی دار تر بوده است(19،20) .

ثبات وضعیت بیمار از یک اندازه گیری تا اندازه گیری بعدی در روش اندازه گیری متناوب فشار داخل شکمی در صحت آن برای تصمیم گیری بالینی اهمیت دارد . تغییر وضعیت های مختلف در فواصل اندازه گیری فشار داخل شکمی بر صحت میزان اندازه گیری شده تاثیر گذار است و می تواند در تصمیم گیری بالینی اختلال ایجاد نماید ( 2 ) .

مطالعات بیشتر در این زمینه این امکان را خواهد­­ داد تا در تکنیک اندازه گیری فشار داخل شکمی در زوایای مختلف سرتخت بدون آنکه بیمار در وضعیت صاف (صفر درجه) و عوارض بالقوه آن قرار داده شود ، تصحیحی صورت گیرد و همچنین­ از آنجائیکه ACS برمبنای اندازه گیری فشار داخل شکمی در وضعیت صاف تعریف می شود ، برای اینکه وضعیتی غیر از  صفر درجه  برای اندازه گیری فشار داخل شکمی استفاده شود نیاز به مطالعات بیشتری است (11). انجمن جهانی سندرم کمپارتمان شکمی یکی از توصیه ها و پیشنهادات برای پژوهش و تحقیق درباره روش اندازه گیری فشار داخل شکمی و تاثیر وضعیت بدن بر روی اندازه گیری IAP  بیان کرده است (17) .

ازآنجائیکه عوارض ناشی از وضعیت صفر درجه در برخی موارد مانع از انجام اندازه گیری IAP          می شود ، لذا پژوهش­های متعددی در مورد درجه زاویه سرتخت که کمترین تفاوت را با اندازه گیری فشار داخل شکمی در وضعیت صفر درجه دارد لازم به نظر می رسد . برخی از محققین بیان می کنند که تعیین معیار های اصلاح شده فشار داخل شکمی اجازه می دهد که بتوان فشار داخل شکمی را در وضعیت های نیمه نشسته تفسیر کرد(20) . آنچه در مراقبت از بیماران مهم بوده این است که سعی شود مراقبت ها به گونه­ای انجام گردد که حداقل عوارض احتمالی را برای بیماران به دنبال داشته باشد و نیز در عین حال با حفظ راحتی و آسایش بیمار مانیتورینگ بیمار دقیقاً منعکس کننده وضعیت واقعی او باشد (2) .

با توجه به اینکه اندازه گیری فشار داخل شکمی به صورت استاندارد و معمول در وضعیت صفر درجه انجام می شود و از طرفی اندازه گیری فشار داخل شکمی دربیماران بخش مراقبت ویژه با داشتن عوامل خطر متعدد و اثرات آن بر روی وضعیت بیمار امری لازم الاجراء به شمار می رود و نیز عدم تحمل قرار گیری بیماران دراین وضعیت مانعی درجهت این امر به شمار می رود ، پژوهشگر به دنبال درجه­ای از زاویه سر تخت است که کمترین تغییر را در وضعیت بیمار و میزان فشار داخل شکمی ایجاد می­نماید. این درجه با توجه به مطالب ذکر شده متفاوت است. با توجه به­اینکه همانند سایر شاخص­های همودینامیک اندازه­گیری فشار داخل شکمی­از­ وظایف و مسئولیت­های پرستار بخش مراقبت ویژه محسوب می شود (2) و تاکنون نیزدر کشور ایران تحقیقی در این زمینه انجام نشده است لذا پژوهشگر برآن شد تا به بررسی تغییرات فشار داخل شکمی در وضعیت های مختلف پرداخته و به وضعیت مناسب برای اندازه گیری فشار داخل شکمی دست یابد تا شاید این یافته ها بتواند در ارتقاء کیفیت مراقبت بیماران در بخش های مراقبت ویژه ممورد استفاده قرار گیرد.

تعداد صفحه : 123

قیمت : 14000تومان

بلافاصله پس از پرداخت ، لینک دانلود پایان نامه به شما نشان داده می شود

و در ضمن فایل خریداری شده به ایمیل شما ارسال می شود.

پشتیبانی سایت :        09309714541 (فقط پیامک)        info@arshadha.ir

در صورتی که مشکلی با پرداخت آنلاین دارید می توانید مبلغ مورد نظر برای هر فایل را کارت به کارت کرده و فایل درخواستی و اطلاعات واریز را به ایمیل ما ارسال کنید تا فایل را از طریق ایمیل دریافت کنید.

--  -- --

مطالب مشابه را هم ببینید

فایل مورد نظر خودتان را پیدا نکردید ؟ نگران نباشید . این صفحه را نبندید ! سایت ما حاوی حجم عظیمی از پایان نامه های دانشگاهی است. مطالب مشابه را هم ببینید. برای یافتن فایل مورد نظر کافیست از قسمت جستجو استفاده کنید. یا از منوی بالای سایت رشته مورد نظر خود را انتخاب کنید و همه فایل های رشته خودتان را ببینید